Aanmeldformulier Same Day afspraak

Home/Contact/Same Day afspraak/Aanmeldformulier Same Day afspraak

Aanmelden

Bij PMC in Balans doen we er graag alles aan mensen te helpen “in balans te komen” en “in balans te blijven”. Niets is ons daarin teveel. Wie een probleem heeft, wil dat namelijk snel opgelost zien. En dat geldt zeker voor uw gezondheid. PMC in Balans kent geen wachtlijsten en we beseffen als geen ander dat ook uw tijd kostbaar is.

Ons centrale telefoonnummer is  0118-461897. U kunt zich ook zelf aanmelden door onderstaande aanmeldformulier in te vullen. De secretaresse neemt dan zo spoedig mogelijk contact met u op.

 

Voor- en achternaam (verplicht)

email: (verplicht)

Geboortedatum: DD-MM-JJJJ(verplicht)

Geslacht(verplicht)
ManVrouw

Straat en huisnummer: (verplicht)

Postcode: (verplicht)

Woonplaats: (verplicht)

Telefoonnummer: (verplicht)

GSM:

Huisarts

BSN-nummer(verplicht)
Uw BSN staat onder andere op uw paspoort, rijbewijs en identiteitskaart

Ruimte voor extra informatie